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May 5, 2008

Wikipedia: Praxisgebühr

Filed under: — admin @ 2:38 pm

Die Praxisgebühr ist eine Zuzahlung in Höhe von zehn Euro, die Versicherte in der gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland bei Arzt-, Zahnarzt- und Psychotherapeutenbesuchen leisten müssen. Die Gebühr kommt – nach Verrechnung mit den Arzthonoraren – den Krankenkassen zu Gute.

Inhaltsverzeichnis

Bearbeiten Gesetzliche Grundlage

Grundlage der Erhebung ist § 28 Abs. 4 des SGB V, geändert durch das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung vom 14. November 2003. Die Höhe der Zuzahlung ergibt sich aus § 61 Satz 2 SGB V.

Bearbeiten Ziele

Ziele der Praxisgebühr sind:

  • Stärkung der Eigenverantwortung der Versicherten für ihre Gesundheit: bei Bagatellfällen (Schramme, blauer Fleck) soll nicht gleich der Arzt aufgesucht werden.
  • Reduzierung der „Selbstüberweisungen“: die Versicherten sollen Fachärzte (teurer) möglichst nur nach Überweisung durch den Hausarzt (sachverständig für eine Abgrenzung) aufsuchen.
  • Kurzfristige finanzielle Entlastung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV): das Bundesgesundheitsministerium hofft auf zusätzliche Einnahmen von 2,6 Milliarden Euro jährlich.

Bearbeiten Zuzahlungspflicht

Zuzahlungspflichtig sind alle Versicherten der gesetzlichen Krankenkassen (GKV), die älter als 18 Jahre sind und sich in ambulante ärztliche, zahnärztliche oder psychotherapeutische Behandlung begeben und diese Leistung bei der Krankenkasse abgerechnet werden soll.

Privatpatienten und Anspruchsberechtigte der freien Heilfürsorge (Beamte bei den Polizeibehörden einiger Bundesländer und des Bundes, in einigen Ländern auch Justizvollzugsbeamte und Beamte bei Berufsfeuerwehren sowie Zivildienstleistende und Soldaten, welche im Notfall einen niedergelassenen Arzt anstelle des Truppenarztes aufsuchen) sowie Mitglieder in besonderen Fürsorgeeinrichtungen (z.B. Postbeamtenkrankenkasse) müssen die Zuzahlung nicht leisten. Beihilfeberechtigten Privatpatienten werden bei vielen Dienstherren jedoch 40 Euro pro Jahr (entspricht 10 Euro pro Quartal) von den beihilfefähigen Aufwendungen abgezogen (sog. Kostendämpfungspauschale), auch dann, wenn sie nur in einem Quartal einen Arzt aufgesucht haben. Das Verwaltungsgericht Göttingen hat die derzeitigen Beihilferegelungen für mit höherrangigem Recht unvereinbar erklärt [2], wogegen Sprungrevision beim Bundesverwaltungsgericht eingelegt wurde.

Jegliche Formen gesetzlich geregelter Vorsorgeuntersuchungen sind von der Zuzahlung ausgeschlossen. Dies gilt auch für eine zahnärztliche Vorsorgeuntersuchung, zu der unter anderem auch die Zahnsteinentfernung gehört (siehe hierzu weiter unten).

Ferner wird keine Praxisgebühr bei Arztbesuchen erhoben, bei welchen die gesetzliche Unfallversicherung Kostenträger ist (z.B. Arbeitsunfälle, Berufskrankheiten).

Die Praxisgebühr fällt in der Regel nur einmal im Vierteljahr (Quartal) beim ersten Arztkontakt an. Sie ist vor Behandlungsbeginn zu zahlen. Die Regelung, dass die Gebühr nur einmal pro Quartal anfällt, wurde erst am 1. Juli 2004 eingeführt.

Für die weiteren notwendigen Arztkontakte in demselben Quartal beim selben Arzt wird keine weitere Gebühr fällig. Arztkontakte bei weiteren Ärzten in dem betreffenden Quartal sind gebührenfrei, wenn man eine Überweisung für diesen Arzt vorlegen kann und der Arzt zur selben „Behandlungsklasse“ gehört. Dabei gibt es folgende „Behandlungsklassen“:

  • niedergelassene Ärzte
  • Zahnärzte
  • Psychotherapeuten
  • Notdienste

Überweisungen von Ärzten zu Zahnärzten und umgekehrt von Zahnärzten zu Ärzten überkreuzen die „Behandlungsklassen“; also muss die Praxisgebühr erneut bezahlt werden.

Im ungünstigsten Fall muss ein Patient in einem Quartal 40 Euro an Praxisgebühren zahlen, wenn er bei einem Arzt, einem Zahnarzt einem Psychotherapeuten und im Notdienst war. Daraus ergeben sich maximal nicht vermeidbare 4*40 = 160 EUR pro Jahr und Person. Der Betrag könnte auch höher ausfallen, wenn keine Überweisungen eingesetzt werden; Dann ist für jeden praxisgebührpflichtigen Arztbesuch diese zu entrichten.

Bearbeiten Nichterhebung

Bearbeiten Nichterhebung bei bestimmten Versorgungsmodellen

Als erste Krankenkasse hat die Barmer Ersatzkasse angekündigt, unter bestimmten Voraussetzungen (Einhaltung des Hausarztmodells) die Praxisgebühr nicht mehr zu erheben. Patienten, die immer zuerst zu demselben von der Kasse anerkannten und bei dieser in Verbindung mit dem Patienten registrierten Hausarzt gehen und die ihnen verschriebenen Medikamente immer über dieselbe „Hausapotheke“ beziehen, müssen die Zehn-Euro-Gebühr nur einmal jährlich bezahlen. Kritiker sehen hier eine weitere Einschränkung der freien Arztwahl. Auch bei der Teilnahme an Disease-Management-Programmen einiger Krankenkassen wird die Praxisgebühr erstattet.

Bearbeiten Nichterhebung beim Arzt

Alle Vorsorgeuntersuchungen und einige Schutzimpfungen sind von der Praxisgebühr ausgenommen; so fällt bei Vorsorgeuntersuchungen in der Schwangerschaft und zur Krebsfrüherkennung oder bei der halbjährlichen zahnärztlichen Vorsorgeuntersuchung keine Praxisgebühr an. Diese Vorsorgeuntersuchungen sind jedoch von den Krankenkassen nur beschränkt praxisgebührfrei. Deshalb fragen Sie Ihren Arzt welche Leistungen z.B. die Schwangerschaftsvorsorge beinhaltet.

Bearbeiten Nichterhebung beim Zahnarzt

Im Zusammenhang mit der zahnärztlichen Vorsorgeuntersuchung (einmal je Kalenderhalbjahr) sind auch Vitalitätsprüfung, Röntgen, Erstellung eines parodontalen Screening-Indexes (PSI) und Zahnsteinentfernung (einmal je Kalenderjahr) von der Praxisgebühr befreit.

Bearbeiten Nichterhebung bei Privatleistungen

Für private (Zusatz-) Leistungen des Arztes fällt keine Praxisgebühr an. Nach einem Arbeits- oder Schulunfall muss bei einem notwendigen Arztbesuch auch von Versicherten der gesetzlichen KV keine Praxisgebühr gezahlt werden, da die Kosten für durch Arbeits- und Schulunfälle ausgelöste Behandlungsmaßnahmen nicht von der gesetzlichen Krankenkasse sondern durch die jeweilige Unfallversicherung übernommen werden.

Bearbeiten Quittungsbeleg

Wichtig ist die Dokumentation der gezahlten Praxisgebühr durch das Sammeln der Quittungen, insbesondere auch wegen der Zuzahlungs- und Belastungsobergrenzen.

Beim Zahnarztbesuch muss das sogenannte Bonusheft weiterhin abgestempelt werden, da die Quittungen über beim Zahnarzt bezahlte Praxisgebühren nicht als Nachweis für Prophylaxe und regelmäßige Vorsorge anerkannt werden.

Bearbeiten Besonderheiten und Erfahrungen

Der erste Arztkontakt im Quartal sollte also in der Regel bei dem Arzt stattfinden, bei dem man regelmäßig in Behandlung ist. Dieser Arzt kann dann Überweisungen für die notwendigen anderen Arztbesuche ausstellen. Für den Zahnarztbesuch ist eine separate Praxisgebühr von zehn Euro pro Quartal fällig, sofern es sich nicht um eine Vorsorgeuntersuchung handelt.

Beim Besuch eines Psychologischen Psychotherapeuten wird jedoch eine separate Praxisgebühr nicht erhoben, falls die Überweisung eines Arztes aus dem gleichen Quartal vorgelegt wird. Im Falle des Erstbesuches im Quartal beim Psychologischen Psychotherapeuten (PP) stellt dieser eine Quittung (da der PP keine Überweisung ausstellen kann) über die Bezahlung der Praxisgebühr aus, diese Quittung befreit von einer weiteren Zahlungspflicht bei einem anschließenden Arztbesuch im gleichen Quartal.

Bearbeiten Kassierung

Die Praxisgebühr wird zunächst durch die Kassenärzte eingezogen; zahlt der Patient nicht, wird die Praxisgebühr zunächst in voller Höhe mit dem ärztlichen Honoraranspruch verrechnet, bei Nichtzahlung auch im Folgequartal dem Arzt jedoch von der Kassenärztlichen Vereinigung schließlich doch gutgeschrieben. Voraussetzung ist eine korrekte Dokumentation / Einschlüsselung durch den Arzt. Da die Praxisgebühr für die Kassenärzte nicht nur als eine zusätzliche bürokratische Belastung gesehen wird, sondern auch noch Patienten von der Behandlung abschreckt, wird sie von sehr vielen Ärzten/Zahnärzten abgelehnt. Andere Ärzte sagen aber, dass durch etwa 8% weniger Patienten der Punktwert der ärztlichen Leistungen, die nach EBM vergütet werden steigen kann und begrüßen deshalb die Praxisgebühr in der GKV.

Von ärztlicher Seite wird die Namensgebung der Praxisgebühr durch die Politik kritisiert. Da diese Gebühr den Krankenkassen weitergereicht wird, müsste sie korrekterweise „Kassengebühr“ heißen. Erst bei der Auszahlung der Arzthonorare von den Krankenkassen an die Kassenärzte, wird die Gebühr verrechnet, so dass es zu keinem physischen Geldfluss der Gebühr zu den Kassen kommt. Der Name Praxisgebühr lässt gerade viel uninformierte Patienten vermuten, dass die Gebühr als zusätzliche Einnahme in der Praxis bleibt.

Ärgerlich und mit zusätzlichem Aufwand für die Ärzte verbunden ist auch das Ausstellen der Quittung für die Praxisgebühr und das zusätzliche Bargeld in der Praxis, für das wegen der Einbruch- und Diebstahlgefahr oft auch noch ein Safe angeschafft werden musste. Besonders bei untypischen Fällen oder uneinsichtigen Patienten ergibt sich oft ein zeitaufwendiger Klärungsbedarf und Erklärungsbedarf. Auch die Abgrenzung zu Vorsorgeuntersuchungen und Behandlungen ist verwaltungstechnisch nicht befriedigend zu lösen. Einerseits wird die Praxisgebühr von der Empfangshelferin bei der Anmeldung des Patienten kassiert, andererseits steht besonders im zahnärztlichen Bereich vor der Vorsorgeuntersuchung noch gar nicht fest, ob nicht doch eine kleine Karies gefunden wird, die gleich versorgt wird und damit eine Praxisgebühr auslöst. Welche Variante man auch wählt, sie ist nicht immer reibungslos und ohne Mehraufwand zu praktizieren:

  • prinzipiell immer kassieren und eventuell Praxisgebühr nach der Behandlung zurückzahlen;
  • Praxisgebühr erst nach der Behandlung kassieren;
  • Praxisgebühr nach der Vorsorgeuntersuchung kassieren, bevor eine Karies behandelt wird.

Bearbeiten Zuzahlungsgrenze und Belastungsobergrenzen

Die Praxisgebühr kann unter besonderen finanziellen Bedingungen begrenzt werden, wenn dies bei der Krankenkasse beantragt wird, denn es gibt für alle Zuzahlungen eine Obergrenze: Die jährliche Selbstbeteiligung der Versicherten (dazu zählen neben der Praxisgebühr auch Zuzahlungen bei Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln sowie die Zuzahlungen bei Krankenhausaufenthalten) darf zwei Prozent des Bruttoeinkommens nicht überschreiten. Für chronisch Kranke liegt die Obergrenze bei einem Prozent. Auf Familien wird besondere Rücksicht genommen: Freibeträge für Kinder und Ehepartner vermindern das zugrunde gelegte Bruttoeinkommen.

Allerdings setzen die Krankenkassen bei geringem Einkommen als fiktives Einkommen einen Mindestbetrag fest, der sich am Sozialsatz für den Haushaltsvorstand orientiert (derzeit 4.140,00 €). Von diesem Betrag werden keine Freibeträge für Ehepartner und/oder Kinder abgezogen. Bei geringem, keinem oder negativem Einkommen ergeben sich also als Obergrenze der Selbstbeteiligung 82,80 € pro Jahr (bei der Krankenkasse nachgewiesener chronischer Krankheit 1 % = 41,40 €). Der Sozialhilferegelsatz, der für die Berechnung des Mindestbetrages herangezogen wurde, erhöhte sich zum 01. Juli 2007 auf 347,00 €. Damit gilt im Jahr 2008 eine fiktive Belastungsgrenze von 4.164,00 € (12 x 347,00 €). Für chronisch Kranke jeweils 1 %, für nicht chronisch Kranke 2 %.

Bearbeiten Mahnung und Inkasso

Ein Arzt kann die Behandlung verweigern, wenn die Praxisgebühr nicht bezahlt wird, es sei denn, es liegt ein lebensbedrohlicher Notfall vor.

Kann die Praxisgebühr nicht sofort beim Arztbesuch kassiert werden, hat die Praxis zwei Möglichkeiten die Patienten zur Zahlung aufzufordern:

  1. Ist der Patient wach und ansprechbar, kann er einen Beleg unterschreiben, wonach er sich verpflichtet die Praxisgebühr innerhalb der gesetzlichen Frist von uehn Tagen zu überweisen.
  2. Wird, aus welchen Gründen auch immer, der Patient nicht gleich vor Ort zur Zahlung aufgefordert, muss ihm die Praxis eine schriftliche Zahlungsaufforderung senden. Auch hier wird er aufgefordert, die Gebühr innerhalb von zehn Tagen zu überweisen.

Lässt der Patient diese Frist verstreichen, wird nach einem Anhörungsschreiben mit Fristsetzung das Mahnverfahren von der Kassenärztlichen Vereinigung eingeleitet. Bewegt auch dieses den Patienten nicht zur Zahlung, muss die Kassenärztliche Vereinigung versuchen, das Geld gerichtlich einzutreiben. Juristische Besonderheit: Die KV hat kein Rechtsverhältnis mit dem Patienten, die Mahnungen bleiben möglicherweise unwirksam. Zahlt der Patient auch danach nicht, übernimmt die Krankenkasse den Einzug der Gebühr, notfalls durch ein Inkassounternehmen. Der Patient kann bei falschen entscheidungserheblichen Tatsachen Klage beim Sozialgericht einlegen. Ein Widerspruchsverfahren ist gesetzlich nicht vorgesehen. (§ 43 b Abs. 2 Satz 7 SGB V).

Bearbeiten Folgen der Praxisgebühr

Die Einführung der Praxisgebühr hat eine doppelte Steuerungswirkung entfaltet. Zum einen scheint sie zu einem nachhaltigen Rückgang der Patientenzahlen beigetragen zu haben. So gingen die Fallzahlen im Jahr 2004 um insgesamt 8,7 % zurück. Insbesondere Augenärzte (-10,9 %), Chirurgen (-11,6 %), Gynäkologen (-15,1 %), Hals-Nasen-Ohren-Ärzte (-11,1 %), Hautärzte (-17,5 %) und Orthopäden (-11,3 %) wurden weniger besucht.[1] Die Studie lässt allerdings offen, ob der Rückgang der Patientenzahlen vor allem auf den Verzicht von Arztbesuchen bei Bagatellfällen, oder auf das Ausbleiben von sozial schwachen Patienten zurückzuführen ist. Die Zahl der ambulanten Arztkontakte des statistisch durchschnittlichen Kassenpatienten in Deutschland liegt im internationalen Vergleich an der Spitze, denn bei der Anzahl der Arztbesuche liegt der durchschnittliche Deutsche mit 16,3 pro Jahr laut einer Studie weltweit vorne[2]. Hausärzte werden in Deutschland mit jährlich knapp sieben Kontakten am häufigsten aufgesucht[3]. Ähnlich hohe Arztkontaktraten gibt es sonst nur in Japan oder Tschechien[4].

Grundlage für folgende Auswertungen waren Daten von 1,4 Millionen GEK-Versicherten in 8,3 Millionen Behandlungsfällen und mit 27[[]]Millionen ICD-Diagnoseschlüsseln aus dem Jahr 2004. 91 % der Bevölkerung hatten mindestens einen Arztkontakt. Durchschnittlich gab es je Bürger 16,3 Arztkontakte. 2/3 der deutschen Bevölkerung gehen mindestens einmal jährlich zum Hausarzt, im Schnitt jeder Einwohner 6,6-mal pro Jahr. 10 % der Versicherten weisen eine hohe Kontaktrate bei ambulanten Leistungen auf. Auf sie entfallen gut 1/3 aller Arztkontakte und 43 % der Behandlungskosten. 1 % der Versicherten verursacht ca. 13 % der Kosten. International ist die Zahl der ambulanten Arztkontakte mit im Schnitt 16 in Deutschland hoch. Nur in Japan, der Slowakei, Tschechien und Ungarn sind sie auf vergleichbarem Niveau.[5]

Patienten können sich von der Praxisgebühr befreien lassen, sobald die vorgeschriebene Belastungsgrenze von 2% bzw 1% des Bruttoeinkommens erreicht wurde. Für ALG-II-Bezieher (Hartz IV) würde dies einen Betrag von 83,28 € (2 % von 347 € * 12 = 4.164 €) und bei chronisch Kranken 41,64 € (1 % von 4.164 €) jährlich bedeuten. Ist diese Summe erreicht, kann man sich von weiteren Zuzahlungen von der Krankenkasse befreien lassen. Für die Belastungsgrenze werden die Zuzahlungen von Praxisgebühr, Medikamentenzuzahlungen und Krankenhauszuzahlungen zusammen gerechnet. Alle anderen Zuzahlungen (Zahnersatz, IGeL-Leistungen) sowie rezeptfreie Medikamente werden nicht bei der Berechnung der Belastungsgenze berücksichtigt.

Außerdem stieg seit Einführung der Praxisgebühr die Zahl der Überweisungen um über 40 % an. Patienten gehen aufgrund der Praxisgebühr tendenziell vermehrt zuerst zum Hausarzt, anstatt direkt den Facharzt aufzusuchen (Quelle des Abschnitts). Das entspricht der Steuerungsabsicht des Gesetzgebers, derzufolge erst der kostengünstigere Hausarzt aufgesucht werden soll und erst von dort aus im begründeten Falle zu einem Facharzt zu überweisen ist. Fachärzte werden in der Regel höher vergütet. Ein Hausarzt ist gut genug ausgebildet, um einschätzen zu können, ob es der Behandlung eines Facharztes bedarf oder er selbst die Behandlung durchführen kann.

Der durch die Praxisgebühr verursachte Verwaltungsaufwand bei den Ärzten soll nach Angaben der Ärzte im Jahr 2004 8,3 Millionen Arbeitsstunden betragen haben ([3]). Eine Gegenüberstellung mit der freiwerdenden Zeit, die durch die geringeren Patientenzahlen entsteht, wird in der Diskussion zumeist nicht vorgenommen, da sich hierdurch diese Zahl relativieren würde. Allerdings geht es hierbei nicht allein um die Arbeitszeit. Denn in der Zeit, die mit Verwaltungsaufgaben ausgefüllt ist, kann kein Honorar erwirtschaftet werden. Es erfolgt kein finanzieller Ausgleich für die allein den Krankenkassen zugute kommende zusätzliche Verwaltungsbelastung.

Durch die direkte Kassierung der Praxisgebühr gelangt ein Teil des ärztlichen Honorars zeitlich direkt zum Arzt und vermindert die Zinsbelastung des Arztes, da das Honorar durch die Krankenkasse (nach Abzug der Praxisgebühr) erst nach Abrechnungsfrist bezahlt wird.

Der Effekt der Praxisgebühr sei Ende 2007 nahzu verpufft und die Fallzahlen wieder auf das Niveau von 2003, dem Jahr vor der Einführung der Praxisgebühr, angesteigen. In den vier Jahren seit ihrer Einführung habe die Praxisgebühr der GKV etwa 6,5 Milliarden € Einnahmen verschafft.[6]

Bearbeiten Ambulanzgebühr (Österreich)

In Österreich wurde am 19. April 2001 eine der Praxisgebühr ähnliche Ambulanzgebühr eingeführt. Als Starttermin war zunächst der 1. Januar 2001 geplant. Diese wird seit 1. Mai 2003 nicht mehr erhoben. Die Aufhebung erfolgte unter anderem wegen der ihr zugeschriebenen Wirkung, sozial schwache Patienten von notwendigen Arztbesuchen abzuschrecken. Weitere Probleme waren der hohe Verwaltungsaufwand und die vielen notwendigen und unhandlichen Ausnahmen.

Bearbeiten Siehe auch

Selbstbehalt, Gesundheitsreform

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